Title: Empatie jako prostředek práce s traumatizovanými jedinci
Author: Marie Foltynova
Last saved by: TH

Empatie jako prostředek práce
s traumatizovanými jedinci

MUDr. Marie Foltýnová
členka týmu facilitátorů a odborný garant pro oblast zdravotnictví
Dětská a dorostová psychiatrická ambulance
Moravská Ostrava

 
Pravděpodobně každý z nás se během svého života setkal s jedinci, kteří zažili psychotrauma -  s oběťmi autonehody, s jedinci, kteří zažili v dětství vážný úraz, nepříjemný chirurgický zákrok, byli v důsledku úrazu, operace nebo nemoci dlouhodobě znehybněni, stali se obětí násilného činu, byli svědky násilí, byli v dětství zneužívání,  přišli v průběhu dětství  o blízkou osobu, zažili rozpad rodiny, živelné katastrofy- zemětřesení, požáry, povodně, válku, teroristický čin.
Možná, že něco z toho se přihodilo našim blízkým nebo nám samotným. Pokud takovou situaci zažijeme, změní se nám život- svět už nikdy nebude tak bezpečným místem, jakým byl před událostí. Výše jmenované události jsou nejčastějšími příčinami, vedoucími k rozvoji celé řady symptomů shrnutých do diagnózy posttraumatické stresové poruchy.

Symptomy posttraumatické stresové poruchy zasahují řadu oblastí jedince:

l.  biologická oblast- problémy se spánkem, noční můry, únavnost, recidivující bolesti břicha
2. emoční oblast- po traumatu otupělost, pak strachy, úzkosti, zloba, hanba, vztek, smutek, 
    bezdůvodné výbuchy vzteku a pláče, vývojové regrese zvýšená zranitelnost v dalších 
    stresových situacích
3. psychická oblast- dezorientace a zmatenost po překonání traumatu, ztráta smyslu života, 
    zhoršení krátkodobé paměti. Nutkavé vzpomínky na prožitou událost a neodbytné úvahy, 
    co by se stalo, kdyby…
4. oblast chování- sebedestruktivní způsob chování- sebepoškozování, zneužívání alkoholu, 
    drog, poruchy příjmu potravy- mentální anorexie, mentální bulimie
5. Oblast sociální
- úplná pasivita vůči okolí
- vyhýbání se tělesné a emoční blízkosti s jinými lidmi, včetně vlastní rodiny nedůvěřivost 
   vůči okolí
Sexuálně zneužívaní v dětství mnohdy navazují vztahy s agresory (znovuprožívání role oběti je podvědomou snahou vyrovnat se s traumatem.

Ne každý jedinec reaguje na trauma stejně. Někteří lidé jsou citlivější, jiní odolnější vůči traumatickým zážitkům.Samozřejmě, nejcitlivější jsou ti nejslabší- a to jsou děti a staří lidé. Ve své praxi se setkávám s traumatizovanými dětmi a adolescenty, přičemž nejčastější příčinou jejich traumat je sexuální zneužívání, znásilnění, násilí v rodině- buď jsou svědky násilných činů mezi rodiči, někdy jsou samy oběťmi nepřiměřených fyzických trestů, psychického týraní... 

I v případech, kdy s těmito klienty nepracuji psychoterapeuticky, snažím se využít svých zkušeností s PCA a vytvářet prostředí důvěry, a to jak při práci s dětmi, tak s i jejich rodiči (vychovateli). Přístup k traumatizovaným jedincům musí být velmi citlivý, protože existuje reálné nebezpečí druhotné traumatizace. Terapie psychických traumat vyžaduje jak dokonalou znalost psychopatologie, tak i komplexní léčbu (v některých případech i použití medikamentů).

Různé terapeutické školy nabízejí různé přístupy k traumatizovaným jedincům - například KBT přístup zahrnuje strukturovaná sezení spolu s expozicí, modelováním, edukací, zvládáním a nácvikem dovedností, kdy základem je snaha o oslabení asociačního spojení mezi úzkostí, strachem a vzpomínkami.
Diskutovaná je metoda, vytvořená Saphirem v r. 1989 a nazývaná Desenzitizace očních pohybů. Metoda má schopnost desenzitizovat paměťový úsek během krátkého časového období, vyvolat kognitivní restrukturalizaci verbalizovaného sebehodnocení, způsobit kongruentní změny v chování.
Peter A. Levine vypracoval postupy zpracování traumatu  zaměřením na tělesné pocity a lepší uvědomování si těchto pocitů, přičemž velmi obecně lze hovořit o tom, že v důsledku traumatu dochází k narušené komunikaci mezi duší a tělem a právě uvědomováním si toho,      co se v našem těle děje může dojít k nápravě. 

Nechci se pouštět do posuzování, který z těchto jmenovaných přístupů či přístupů dalších je nejúčinnější, všechny však zdůrazňují to, že na samém počátku je třeba vytvořit terapeutický vztah a základem tohoto vztahu musí být také schopnost terapeuta být empatickým.

C.R. Rogers vymezuje empatii terapeuta takto: „ V každém okamžiku psychoterapie je nejnápadnějším momentem v práci terapeuta schopnost přesně a citlivě porozumět zkušenostem , pocitům klienta a významům, které pro něho mají. Cílem této snahy je  pomoci klientovi zaměřit se na to, co právě prožívá, a to tak, aby se klient otevřel a mohl plně prožívat bez jakékoliv inhibice… Empatii bych rozhodně nenazval stavem, protože se domnívám, že je to spíše proces než stav… Způsob, jak být s jiným člověkem vciťujícím způsobem , má mnoho stránek. Znamená to vstoupit do soukromého světa jiného člověka a být v něm jako doma, tedy citlivě v každém okamžiku vnímat měnící se významy, ať již se jedná o strach, vztek, něžnost, zmatek nebo cokoliv, co určitý člověk prožívá. Dočasně žijeme životem druhého, jsme opatrní, nehodnotíme, pociťujeme i ty významy,  jež nejsou plně uvědomované, a varujeme se  odkrýt u druhého zcela nevědomé skutečnosti, neboť by to mohlo být příliš ohrožující a nebezpečné…Jsme důvěrným průvodcem člověka v jeho vnitřním světě. Poukazováním na možné významy v průběhu jeho prožívání napomáháte zaměřit se na takové užitečné momenty, které umožňují prožívat plněji další posun v oblasti prožívání….Být s druhým člověkem znamená, že necháte stranou vlastní hlediska a hodnoty  a vstoupíte tak do světa  jiného člověka bez předsudků. Dáte stranou i sami sebe, a to dokáže jedině taková osoba, která si je natolik jista sama sebou, že ví, že se neztratí v cizím a někdy bizarním světě druhých osob a kdykoliv si to bude přát, bude se moci bezpečně vrátit                   do svého vlastního světa… Snad tento popis objasnil, že být empatickým je komplexní, náročný, silný, ale subtilní a jemný proces. Zážitek porozumění má značný vliv na další růst.“

Empatie tedy pomáhá klientovi dostat se do hlubší roviny kontaktu se sebou, ne však se vším se chce uvnitř setkat, ne na vše je připraven. Empatická kvalita bývá i součástí komunikace, která se nevztahuje jen na situace terapeutické práce. Mohli bychom říci, že je v různé míře obecně přítomna. Právě tento fakt vytváří situace, kdy se nechtěně dotýkáme všech těch „ nevyřízených záležitostí“, „psychotraumat“ třeba i v naprosto běžných životních situacích.
Jedinec, kterého osloví PCA přístup a zvláště pak empatické naslouchání, tak může snadno v druhých lidech spustit děje a procesy, se kterými si nebude vědět rady. Budou mu prostě chybět odborné znalosti, zkušenosti či speciální příprava. Empatie by se tak mohla stát spouštěčem dějů, které nebudou následně zpracovány. Bez profesionální zkušenosti a dalších hlubších fungování psychiky by mohla působit jako násilné vnikání do světa klienta.

Při práci s traumatizovanými dětmi a adolescenty je třeba si uvědomit celou řadu specifik. Děti samy nevolí, obvykle jsou přivedeny rodiči nebo dalšími vychovateli do jim neznámého prostředí, mnohdy ani neví, z jakého důvodu, mnohdy v mezidobí                                od traumatického zážitku se setkaly s vyděšenými a nepřiměřenými reakcemi dospělých,                 s otázkami, proč nereagovaly jinak, musely absolvovat výslechy na policii, dotěrné devalvující dotazy advokátů,.. To vše v nich obvykle zvýší pocity viny, beznaděje, vlastního selhání a na všechno by nejraději zapomněly.
Proto v kontaktu s nimi se snažím pracovat co nejjemněji,s co největší možnou dávkou respektu, empatie ve vztahu nejen k nim, ale i k celé situaci, bezpodmínečné akceptace                 a autenticity, aby se dítě mohlo cítit bezpečně . V první fázi našeho kontaktu bývám aktivnější, obvykle se ptám, jestli vůbec ví, proč ke mně přišlo,nebo jemně zrcadlím to, co             na něm vidím (obavy, smutek, zlost). Někdy se ptám, co cítí v těle, jak usíná, spí, jaké je to pro něho, když zůstane samo, učí se a podobně. To je důležité proto, že v těchto oblastech má traumatizovaný jedinec potíže, je pro něho pak jednodušší hovořit o tom, co se děje v těle a  je pro něho důležité vědět, že i já vím a věřím jeho potížím. Budování vztahu s dítětem není jen prosté navázaní kontaktu. Dalo by se říci, že symbolizuje proces vytváření důvěry k zevnímu světu i důvěry v sebe samo.

Dovolte, nyní abych uvedla kazuistiku: dívka Monika se se mnou poprvé setkala v lednu 1999, tehdy jí bylo 14 let. Během hospitalizace na dětském oddělení poté, co předstírala, že má krev v moči, uvedla, že je od svých jedenácti let zneužívána vlastním otcem. Ten ji opakovaně nutil k masturbačním aktivitám, sledování pornografických filmů              a orálnímu sexu. Otec byl odsouzen pro trestný čin pohlavního zneužívání na 5 let. Dívka při prvním kontaktu byla málo spontánní, posmutnělá, poplakávala, hovořila o svých pocitech viny, potížích se spaním, v noci se jí o tom zdálo, během dne na ni dotíraly vzpomínky                 na zneužívání. Bála se spát ve tmě. Měla časté bolesti břicha.
 Jak je patrné,plně se u ní rozvinuly symptomy posttraumatické stresové poruchy. Dívka souhlasila se započetím společné práce.

V druhém terapeutické sezení hovoří o svém pejskovi“
M:“Sendinku mám nejraději, je to moje kamarádka…“
T: „ někdo, koho máš opravdu ráda“..
M:“ jí jsem se vždycky svěřovala, ona to viděla…. Taťka ji vždycky vyháněl, vadilo mu, že se na nás dívá“…mlčí
T: „ ona musela pryč a ty jsi potřebovala, aby tam byla s Tebou.. „
M:“ Hm…někdy jsem seděla na schodech a čekala na mamku, až se vrátí z práce.. říkala jsem jí, ať tam nechodí, ale ona se zlobila….Zlobí se, že jsem jí neřekla, co taťka dělal…
T: „ maminka neviděla, že ji potřebuješ “…
M: „ jednou v televizi bylo o zneužívání dětí. Mamka k tomu říkala, že kdyby se to stalo u nás v rodině, že by toho chlapa zabila. Taťka ležel na posteli a dělal, jakože nic. Já jsem se na něho dívala, jak se tváří. Pak jsem musela odejít. Nic jsem neřekla. Až v té nemocnici…
T: “ tam sis řekla dost…“
M:“už jsem to nechtěla snášet“..

V tomto sezení byla Monika nespontánní, stažená, se zablokovanými emocemi, kontakt s prožitky byl limitován  jen na popis toho, co se událo. 

V dalších 6 terapeutických sezeních jsme společně pracovaly na obavách dívky, že by otec mohl být propuštěný z vazby, věnovaly jsme se vztahům s matkou a vrstevníky,                   do popředí  vystoupila její nejistota k opačnému pohlaví.  Terapie byla ukončena poté, kdy otec byl odsouzen,  dívka se cítila lépe a uvedla, že chce na vše zapomenout…
Koncem roku 2000 po nástupu do učení v jiném městě se u Moniky objevují poruchy chování- začala chodit za školu, utekla z domu, začala experimentovat s návykovými látkami. Matka Moniku přivádí po neúspěšném sebevražedném pokuse medikamenty.S dívkou  domlouváme opět individuální psychoterapii, v průběhu roku  2001 Monika  řeší svůj vztah              s matkou, studuje učební obor, podaří se jí navázat vztah s chlapcem.
V r. 2002- v květnu je otec předčasně propuštěn z výkonu trestu a vrací se zpět do rodiny.

M:“ je to hrozné, on se chová, jakoby se nic nestalo. Ráno vstane, připraví nám všem snídani.
Mamka mu nechala jeden pokoj. Je pořád doma, nemá práci. Sedí a dívá se na televizi a kouří…“Když přijdu ze školy, ptá se, jak jsem se měla“…
T:“ jakoby se nechumelilo“..
M: „ jo, jakoby se nechumelilo..“ fakt mě to štve…Přemýšlela jsem,co si vlastně myslí, jak se může tak přetvařovat….“
T: „ slyším, že se na něho hodně zlobíš“..
M: „ hm, to jo…hrozně..“…
T: „dýchá z toho na mě, že bys mu nejraději vynadala a řekla mu, jak se cítíš ty..“
M: usměje se „ to určitě…. jenom nevím, jestli seberu odvahu“…

V tomto sezení je Monika lépe v kontaktu se svými emocemi, prožíváním, je schopna své emoce vyjádřit.
Při dalším sezení- spokojená, odvahu sebrala, informuje o tom, že otec jí řekl, že toho lituje. Jen jí vadí, že to neslyšel nikdo další a že to zůstalo jen mezi nimi, v průběhu sezení dochází k tomu, že je schopna to i takto akceptovat….

Tím se dostávám k závěru své přednášky, kterou bych uzavřela touto myšlenkou.             Pro většinu z nás není obtížné soucítit s oběťmi. Tento soucit však nelze ztotožňovat nebo zaměňovat za  empatii. Soucit je skvělá věc, pokud se vyskytne u lidí blízkých, kteří pomoci něho vyjadřují svoji připravenost pomoci. Je to věc, která je ale pro zpracování traumatu nedostačující. Být  empatickým v těchto případech vyžaduje nedovolit, abychom byli zahlceni vlastními emocemi.  Nesmíme zapomenout, že náš vstup do vnitřního světa klienta, do jeho myšlenek, jeho pocitů, jeho strachů, ale také do jeho prožitků radosti, naděje apod. je jen „jako by“.  Zahlcenost soucitem, prožívání hluboké bolesti nám mohou přinést „levné“ body. V psychoterapii se na to ale nesmí hrát. Každý, kdo tomu podlehne brzy zjistí, že se chytil             do malé pasti. 
Dnešní konference je pro část z vás pokračováním intenzivního soustředění v rámci výcvikového programu. Uplynulý týden i moje krátká přednáška bylo protkána hodně termínem empatie. Víte, nebo začínáte tušit, co to je a co to určitě není. Můžete se tedy směle odvážit k prozkoumávání, jak je to u vás samotných se schopností být empatický                           k agresorům? Jak by se mi dařilo být empatickým k rodině jako celku. Život a profese mě naučily nebýt radikální, neodsuzovat příliš rychle. Možná také proto, že jsem se setkala s tím, že týrající, zneužívající nebo člověk násilnický byl ve svém dětském věku, zneužívaným, znásilňovaným či obětí násilí.